由于这一恐惧在各个方面困扰着他，神经官能症患者会一直在指责和自我指责中徘徊。其结果之一就是神经官能症患者会一直处在绝望的不确定中。他不知道自己是不是做出了正确的批评，是不是错误地衡量了自己。他通过经验明确了或者认识到自己的指责经常没有现实依据，而不过是由自己不理智的反应引起的。这一认识对他来说太难驾驭了，以至于他自己也分不清自己是不是真的错了，从而使他在必要的时候不能持有坚定的立场。
观察者倾向于接受或者将所有这些表现形式解读为极度敏感的愧疚感的表达形式。这并不是说观察者患有神经官能症，却暗示着他和神经官能症患者的想法和感受都受文化因素的影响。为了理解文化因素在愧疚感上起到了什么样的决定作用，我们必须考虑种种历史的、文化的、哲学方面的问题，而这将超出本书的主要内容。
对愧疚感的讨论可以简短地概括如下：当神经官能症患者因为某种愧疚的感觉责备自己的时候，第一个想到的问题不应该是“他到底在内疚什么？”而是“这种自我指责态度的作用可能是什么？”其主要的作用就是：表达自己害怕遭人反感，对这种恐惧的抵抗，避免对他人做出指责。
当弗洛伊德与跟随他的大多数精神分析学家都认为愧疚感是一种终极动机时，他们反映了那个时代的思考。弗洛伊德认为愧疚感源于恐惧，因为他认为是恐惧产生了“超我”，而“超我”就是产生愧疚感的原因。同时，他还倾向于认为理智的需求和愧疚感一旦建立就会作为最后的代理人来行使权力。进一步的精神分析表明：即使我们学会了如何在良心与内化的道德标准压力下正确应对愧疚感，但是这些感受背后的动机（尽管只以微弱和间接的方式表现出来）却是对结果的直接恐惧。如果愧疚感本身并不是最终的动力，那么建立在愧疚感假设基础上的某些分析理论就有必要做出修正，尤其是具有模糊特性的愧疚感，如弗洛伊德尝试性地称之为无意识的愧疚感，才是造成神经官能症的最为重要的原因。在这里我只简单介绍一下最重要的三个理论：“消极治疗反应”，该观点认为由于无意识的愧疚感，人们宁愿保持生病的状态；(5)超我作为一种心理建设，给自己内心施加惩罚；道德受虐倾向，解释了自我折磨其实就是想要得到惩罚的后果。